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Formulario de Divulgación de Publicidad y Medios de Comunicación del Cliente
Para los clientes (o sus tutores legales) para que completen y dar permiso a DRTx para compartir su historia con propósitos publicitarios.
"
*
" señala los campos obligatorios
Soy
*
Obligatorio
el Cliente
Padre del niño(a) menor de edad que es el cliente
Tutor principal del niño(a) menor de edad que es el cliente
Tutor del cliente adulto
Nombre del padre / tutor / conservador gerente
*
Obligatorio
Primero
Apellido
Nombre del cliente
*
Obligatorio
Primero
Apellido
Correo Electrónico
*
Obligatorio
Ingrese Correo Electrónico
Confirme Correo Electrónico
Teléfono (se prefiere el número del celular)
*
Obligatorio
Prefiero ser contactado(a) por: (marque todo lo que corresponda)
*
Obligatorio
Correo Electrónico
Teléfono
Address
*
Obligatorio
Dirección
Línea 2 de dirección
Ciudad
Estado / Provincia / Región
Código Postal
Nombre del abogado(a) o defensor(a) que está trabajando O trabajó en mi caso:
Estoy de acuerdo que, con propósitos publicitarios, DRTx puede utilizar (MARQUE TODO LO QUE CORRESPONDA):
*
Obligatorio
(Los propósitos publicitarios incluyen, pero no limitados a, informes anuales, boletines, sitios web, redes sociales, videos, comunicados de prensa, mensajes de campañas de donación, etc. DRTx no venderá ni utilizará el material con propósitos comerciales).
Información general sobre cómo DRTx me ayudó a mí o a mi hijo(a)
Uso de nombre y apellido
Uso del primer nombre solamente (del cliente/niño(a)/padre)
Fotografías que le he dado a DRTx, que DRTx me ha tomado o que están disponibles en línea
Un video que me haya tomado DRTx, uno que les haya proporcionado o uno disponible en línea
¿Cuál es su idioma principal de comunicación?
ASL
Chino
Inglés
Español
Vietnamita
Otro
Si habla idiomas adicionales, enumere a continuación:
Si está participando en entrevistas de noticias:
Si acepta hablar con reporteros, infórmenos los días de la semana y las horas del día en que está disponible para hablar con reporteros. (Si esto no se aplica a usted, puede omitir la pregunta).
Otra información
¿Hay alguna otra información que le gustaría que sepamos?
Acuerdo
*
Obligatorio
Favor de marcar "Acepto" a continuación para dar permiso a Disability Rights Texas para usar lo anterior que ha seleccionado con propósitos publicitarios. Después de esto, también se le pedirá que escriba su nombre y apellido y la fecha para confirmar su acuerdo.
Estoy de acuerdo.
Además de marcar "Acepto" arriba, escriba también su nombre y apellido y la fecha de hoy para indicar que está de acuerdo.
*
Obligatorio